Załączniki do rozporządzenia
Przewodniczącego Komitetu
do spraw Pożytku Publicznego
z dnia 24 października 2018 r.(poz. 2057)

Załącznik nr 1

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1*/ 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057, Z PÓŹN. ZM.)

Pouczenie co do sposobu wypełniania oferty:


Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.


W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.


Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta ZARZĄD POWIATU W STARACHOWICACH
2. Rodzaj zadania publicznego1)



II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu

  • nazwa oferenta:
  • numer w KRS lub innej ewidencji:
  • adres siedziby:
  • adres do korespondencji:
  • nr telefonu:
  • numeru konta bankowego do przelewu dotacji:
  1. 1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień do tyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) imię i nazwisko:

nr telefonu:

adres e - mail:

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego
2. Termin realizacji zadania publicznego Data rozpoczęcia: Data zakończenia:
3. Syntetyczny opis zadania (należy ws kazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potr zeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)





4. Plan i harmonogram działań na rok 2023 (należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)
Lp. Nazwa działania Opis Grupa docelowa Planowany
termin
realizacji 		Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 2)



5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego

(należy opisać:

  1. efekt realizacji zadania
  2. zmiana społeczna jaka zostanie osiągnięta
  3. trwałość rezultatów zadania

  1. 2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie reali zowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o d ziałalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)
Nazwa rezultatu Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)


↓Wartość liczbowa lub procentowa↓

 Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika



IV. Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne





2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania






V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)

LP.
Rodzaj kosztu
Rodzaj miary
Koszt jednostkowy
[PLN]
Liczba
jednostek
 Wartość [PLN]
Razem
Rok 1
Rok 2
Rok 34)
1
 Koszty realizacji działań
↓ za 'x' należy wpisać odpowiedni numer kosztu ↓
↓ grosze w kolumnie Koszt jednostkowy[PLN] wpisujemy po kropce ↓
1.1
Działanie 1
1.1.1
Koszt
1.1.2
Koszt
1.1.3
Koszt
Suma kosztów realizacji zadania
2
 Koszty administracyjne
2.1
Koszt
2.2
Koszt
Suma kosztów administracyjnych
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania



  1. 3) Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.
  2. 4) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp. Źródło finansowania kosztów realizacji zadania Wartość [PLN] Uział [%]
1. Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
2. Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty
3. Wkład własny5)
3.1 Wkład własny finansowy
3.2 Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)
4 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)
Lp. Źródło finansowania kosztów realizacji zadania Wartość [PLN]
Razem Rok1 Rok2 Rok37)
1
Oferent 1
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania


VI. Inne informacje

  1. Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego
  2. Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
  3. Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
  1. Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego
  2. Działania wykonywane przez poszczególnych oferentów
  3. Inne działania które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII

VII. Oświadczenia

Oświadczam(-my), że


  1. proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
  2. pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
  3. oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
  4. oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
  5. dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*
  6. wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
  7. w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
  1. 5) Suma pól 3.1. i 3.2.
  2. 6) Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej
  3. 7) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie









(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)